代理店契約フォーム

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契約者名
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契約者名 カナ
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契約者生年月日
契約者住所
建物名・部屋番号はあれば記載ください

郵便番号

都道府県

市区町村番地

建物名・部屋番号

性別
メールアドレス
契約書送付等に使用します。
申請内容の控え送信先
※キャリアメール(ドコモ、au,ソフトバンク)やiCloudは、メールを受信できない可能性がある為、Gmail・Yahooメールでのご入力をお願いします。
(@gmail.com・@yahoo.co.jpで終わるメールアドレス)
電話番号

銀行名
振込先
支店名
支店番号
参考サイト:https://zengin.ajtw.net/
口座番号
普通口座のみ
口座名義
カタカナでご入力ください
インボイス登録番号
登録している場合のみご入力ください。
屋号・事務所名
お決まりでない場合は仮名でお願いします
顔写真(登録用)
身分証明書(表)
運転免許証もしくは健康保険証
身分証明書(裏)
運転免許証もしくは健康保険証
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
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貴社名
貴社名 カナ
貴社設立日
住所
登記簿謄本通りにご入力ください。

郵便番号

都道府県

市区町村番地

建物名・部屋番号

法人代表者名
姓名つなげてご記入ください。
法人代表者名 カナ
セイメイつなげてご記入ください。
法人代表者 役職名
担当者名
姓名つなげてご記入ください。
担当者名 カナ
セイメイつなげてご記入ください。
性別
メールアドレス
契約書送付等に使用します。
申請内容の控え送信先
※キャリアメール(ドコモ、au,ソフトバンク)やiCloudは、メールを受信できない可能性がある為、Gmail・Yahooメールでのご入力をお願いします。
(@gmail.com・@yahoo.co.jpで終わるメールアドレス)
電話番号

銀行名
ご契約名義である法人口座を入力してください。
支店名
支店番号
参考サイト:https://zengin.ajtw.net/
口座番号
普通口座のみ
口座名義
カタカナでご入力ください
インボイス登録番号
登録している場合のみご入力ください。
登記簿謄本
3ヶ月以内の登記簿謄本を添付してください。
※お手元にない場合は契約後に別途お送りください。
登記簿謄本
予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。